败血症百科

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败血症西医治疗方法?

2012-01-18 21:58:05 本文行家:戒不掉的寂寞

基础治疗与对症治疗败血症患者的体质差,症状重,病情需持续一段时间,故在应用...

1.基础治疗与对症治疗 败血症患者的体质差,症状重,病情需持续一段时间,故在应用

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特效抗菌治疗的同时,还需注意补充各种维生素,能量合剂、甚至小量多次给予人血白蛋白(白蛋白)、血浆或新鲜全血以补充机体消耗、供给能量、加强营养、支持器官功能,及时纠正水与电解质紊乱,保持酸碱平衡,维持内环境稳定。有休克、中毒性心肌炎等严重毒血症表现时,可予升压药、强心药及(或)短程肾上腺皮质激素。高热剧烈头痛、烦躁不安者可予退热剂与镇静剂。需加强护理,注意防止继发性口腔炎、肺炎、泌尿系感染及褥疮等。

  2 病原治疗:由于近年来败血症致病菌的种类逐渐发生变迁,广谱抗生素的大量应用,各类细菌耐药性自然发生率高及败血症引发MSOF极为常见,病死率较高。故致病菌的鉴别及对抗菌药物敏感性的测定是败血症临床治疗的基础,而合理选用敏感的抗生素则是治疗的关键。

  (1)病原菌明确的败血症:在药敏结果未出来前,针对已知病原菌选用有效的抗生素,尽可能低的花费并避免毒副作用。革兰阳性球菌败血症以金葡菌和表葡菌多见,但金葡菌对青霉素G普遍耐药、近年发现其对苯唑青霉素也已有耐药菌株,故主张选用头孢噻吩、万古霉素或壁霉素。革兰阴性杆菌败血症疗效最佳者为第三代头孢菌素及氟喹诺酮类药物。厌氧菌败血症常与需氧菌形成复数菌败血症,选用甲硝唑、克林霉素、氯霉素及上述抗革兰阴性杆菌药物。如系严重复数菌败血症又经多体治疗方案仍无效时,可考虑选用泰能。真菌败血症可选用二性霉素B或氟康唑,但应注意前者的副作用。细菌L型败血症可选用氯霉素、克林霉素、利福平。红霉素及多粘菌素等。一旦药敏试验报告,则应根据其结果更改抗菌药物。

  (2)抗菌药物的选择:

  ①葡萄球菌败血症:因金葡球菌能产生β-内酰胺酶的菌株已达90%左右,故青霉素G对其疗效很差,而第一、三代头孢菌素不同程度地抑制了β-内酰胺酶的作用,对其敏感的菌株可达90%,故现常选用头孢噻吩、头孢唑林、头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦等,还可联合应用阿米卡星、庆大霉素,对耐甲氧西林的金葡菌首选万古霉素。

  ②革兰阴性杆菌败血症:氯霉素、氨苄西林。现已普遍耐药。第三代头孢菌素对此类菌有强抗菌活性,敏感率一般大于90%,第二代头孢菌素对大肠杆菌及肺炎杆菌也有抗菌活性。故对此类败血症可从第二、三代头孢菌素中选用一种,可与庆大霉素或阿米卡星联合,也可与哌拉西林联合。绿脓杆菌败血症时应用头孢克肟无效,以用头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦较好。或将上药与氨基糖甙类抗生素伍用,疗效也好。氧氟沙星、环丙沙星等喹诺酮类药物对包括绿脓杆菌在内的G-杆菌均有较强的抗菌活性,且受外界影响小,与其他类抗菌药物未见交叉耐药性,副作用轻,临床上也常被选用。

  ③厌氧菌败血症:常呈复数菌混合感染,选药时应兼顾兼性厌氧菌或需氧菌。常选用的药物有氯霉素、万古霉素、林可霉素、克林霉素、羧苄西林、氨苄西林、拉氧头孢、头孢唑肟、头孢曲松、甲硝唑、替硝唑、环丙沙星及氧氟沙星等。

  ④真菌败血症:使用咪康唑(达克宁):人工合成的1-苯乙基咪唑衍生物,对念珠菌属、曲霉菌属、新隐球菌属等具有强大抗菌性,不必与其他抗真菌药伍用,静脉内、还可囊内、鞘内、创面多途径给药。氟康唑(大扶康)为新型三唑类抗真菌药,能特异、有效地抑制真菌甾醇合成,与血浆蛋白结合率低能渗透至体液,有静脉及口服两种剂型。上二药虽有一定毒副作用,患者尚能忍受,在监护重要脏器功能的条件下应用,现已较广泛。当真菌与细菌感染同时存在时,选药极为困难,杀死细菌,真菌泛滥,抑制了真菌,细菌又会成灾,大蒜注射液可同时控制真菌和细菌的生长,宜选用之,唯作用较弱,对严重感染往往不能奏效。

  (3)抗菌药物应用原则:

  ①及时应用针对性强的抗菌药物是治疗败血症的关键。在尚未获得细菌学和药敏结果的情况下,要争取时间,先凭临床经验选择用药。待结果回报后,再结合临床表现及前期治疗反应予以调整。

  ②对病情危重者,宜选取两种抗菌药物联合应用(三联或四联应用的必要性不大)。

  ③对致病菌应是杀灭,而不是一时抑制,故抗菌药物的使用应足量,开始时剂量应偏大,分次静脉点滴投予,疗效宜长,一般3周以上,或在体温正常,症状消失后,再继续用药数天。有迁徙性病灶者,除局部治疗外,全身用药也应酌情延长。

  (4)病原菌不明的败血症:致病菌尚未确定之前,应根据临床资料加以判断,选用较合理的治疗方案,可先用广谱抗生素或β内酰胺类加氨基糖甙类抗生素治疗。

  3.内毒素血症及其治疗:尽管临床上使用了一系列新的抗生素,败血症和败血症休克的病死率仍很高。其主要原因是由于革兰阴性细菌释放大量内毒素,激活巨噬细胞释放细胞因子,引起机体各种病理生理改变,导致内毒素休克和MSOF的结果。故中和血中的内毒素,可提高抗生素的疗效,改善预后。

  (1)内毒素单克隆抗体:该类抗体能中和肉毒素的毒性基因,阻止其与靶细胞的结合,从而抑制毒性因子的合成和释放而发挥保护作用。用大肠杆菌J5突变株作抗原制备的鼠型和人型抗脂质A IgM单克隆抗体治疗革兰阴性杆菌败血症患者,能迅速改善临床症状,显著降低病死率。

  (2)免疫球蛋白:符合下列条件者应尽早使用①体温>38.5℃;②败血症局灶感染证据;③内毒素血症;④血培养阳性;⑤败血症休克;⑥临床症状持续时间≤24小时。选用β球蛋白静脉注射,第1天600m1,第2~3天再静注300m1。该制剂含有高价的抗内毒素核心决定簇的特异性IgG、IgM和IgA抗体,争取在败血症出现24小时内使用。 采用重组人白细胞介素Ⅰ受体拮抗剂治疗败血综合征患者,能明显提高败血症合并MSOF和具有多个高危预后因素患者的生存时间。

  4.肾上腺皮质激素 败血症患者能否使用肾上腺皮质激素仍未定论。普遍认为短期使用合适剂量可以对急性炎症产生抑制作用。在内毒素激活单核巨噬细胞之前应用,则可显著减少细胞因子的产生。故应注意使用时机、用量和疗程。

  5. MSOF的防治 败血症是MSOF的最重要原因之一,而MSOF则是败血症死亡的主要原因。积极预防和治疗MSOF是降低败血症病死率的关键。对MSOF应采取营养,代谢和免疫支持治疗为主要措施的综合治疗,早期预防和控制感染、早期系统器官功能支持,以维持组织氧平衡和机体内环境稳定。

  预后:败血症虽经现代抗生素治疗,其病死率仍高达30%~40%。影响预后的因素有:①年龄:老人,婴幼儿的病死率要比儿童、青年、中年患者高。②是否医院内感染,院内感染病死率75%~85%,院外感染病死率43%~56%,P<0.01,这与医院内感染的多系耐药菌株有关。③致病菌的种类。各种病原菌的病死率不尽相同,如金葡菌在10%~20%以下,革兰阴性杆菌败血症约在40%左右,其中绿脓杆菌病死率仍在50%以上。真菌败血症的病死率在60%以上。有基础疾病患者的病死率均较高。④合并症多寡及严重程度。⑤基础疾病的严重程度等。近年来新抗生素的研究进展,广谱强效,特别是对革兰阴性杆菌与绿脓杆菌及真菌等有效的新型抗生素日渐增多,败血症的治愈率有望提高。

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